Un inesperado efecto secundario de la pandemia en Perú: Un regreso de la tuberculosis
A finales de febrero de 2020, Martín Valencia García trabajaba como agente comunitario en Independencia, uno de los distritos más densos de Lima, Perú. Su trabajo consistía en ayudar a las personas a acceder al diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis con el programa TB Móvil, que forma parte de un esfuerzo mayor dirigido por la organización sanitaria sin ánimo de lucro Partners in Health para reducir drásticamente las tasas de tuberculosis en las comunidades de riesgo de Lima. La tuberculosis, que afecta más comúnmente a los pulmones, es una de las enfermedades infecciosas más mortales del mundo, y Perú, según datos de 2017, tiene la tasa más alta de tuberculosis resistente a los medicamentos en las Américas.
Mientras trabajaba, Valencia García conoció a un hombre de 52 años con tos y le invitó a hacerse una exploración en la furgoneta de TB Móvil que visitaba su barrio, una de las dos que hay en la ciudad con una máquina de rayos X y tecnología de inteligencia artificial. Los resultados del hombre indicaron que necesitaba más pruebas y tratamiento, pero no mucho después, todo el país estaba bloqueado debido al COVID-19. Los servicios de tuberculosis eran limitados, y Valencia García sospecha que el hombre se cansó de esperar. “No pudo hacer los exámenes, y como no pudo hacer los exámenes, no pudo ser diagnosticado y no pudo recibir tratamiento”, dice Valencia García. Muchas personas han experimentado lo mismo, añade. Aunque estaba a cargo del caso del hombre, Valencia García dice que perdió el contacto con él a finales de abril. Por lo que sabe, el hombre nunca fue diagnosticado ni tratado.
La tuberculosis mata a cerca de 1,5 millones de personas al año, lo que la convierte en una prioridad absoluta para las organizaciones de salud pública. Las Naciones Unidas se proponen acabar con la epidemia de tuberculosis para 2030, pero las alteraciones de los tratamientos de la tuberculosis relacionadas con el COVID pueden alejar ese objetivo y acabar propagando las cepas resistentes al tratamiento, que también suelen ser las más mortíferas.
“Muchas personas tienen casos no detectados o han dejado de acudir a recibir su tratamiento” debido a la pandemia, afirma Luz Villa-Castillo, coordinadora del estudio en la Universidad Cayetano Heredia de Lima. Los médicos temen que la falta de pruebas de diagnóstico y la falta de coherencia en el tratamiento estén ocultando un aumento de los casos de tuberculosis. Los pacientes que han empezado a tomar antibióticos pueden no tener los medicamentos adecuados para continuar el tratamiento, lo que significa que “probablemente se han vuelto resistentes”, dice Villa-Castillo, “porque han dejado pasar mucho tiempo sin ir al centro de salud”.
El COVID-19 ha desbordado los sistemas sanitarios y ha perturbado la atención a la tuberculosis en todo el mundo. Perú, en particular, ha luchado por conseguir suficientes equipos de protección personal y continuar con los servicios médicos durante la pandemia. “Los sistemas de salud pública de la mayoría de los países no han hecho los ajustes adecuados para atender a las personas con tuberculosis en el contexto de la COVID”, afirma Carole Mitnick, profesora de salud global y medicina social de la Facultad de Medicina de Harvard. A menos que se produzcan cambios importantes, añade, “vamos a ver los efectos de esta pandemia durante generaciones”.
Un cierre de tres meses seguido de un periodo de restablecimiento de 10 meses [de los servicios de tuberculosis] podría dar lugar a 6,3 millones de casos adicionales y a 1,4 millones de muertes más en todo el mundo en los próximos cinco años, según una investigación de la Asociación Stop TB, organismo internacional que coordina la lucha contra la enfermedad. A la luz de estas sombrías proyecciones, algunos países están buscando nuevas formas de combatir la tuberculosis. El Ministerio de Salud de Perú y Partners in Health tienen previsto ampliar la flota de unidades de TB Móvil, por ejemplo, y apoyarse más en las herramientas de diagnóstico basadas en la IA que llevan.
Está por ver si estos proyectos serán suficientes para evitar una avalancha de casos de tuberculosis. “Nunca aprendemos de los errores”, advertía en un informe reciente Lucica Ditiu, directora ejecutiva de la Asociación Stop TB, que trabaja con 1.700 grupos centrados en la eliminación de la tuberculosis en todo el mundo. En los últimos cinco años, la tuberculosis ha seguido siendo una de las enfermedades infecciosas más mortíferas porque no se le ha dado prioridad, continuó. “Hoy en día, los gobiernos se enfrentan a un camino tortuoso, navegando entre el desastre inminente del COVID-19 y la larga plaga de la tuberculosis. Pero elegir ignorar de nuevo la tuberculosis borraría al menos media década de progresos duramente ganados”.
¿Cómo se propaga exactamente la tuberculosis?
La tuberculosis está causada por una bacteria. Al igual que el virus COVID-19, la tuberculosis se propaga por el aire en pequeñas gotas después de que alguien con una infección activa estornude o tosa; desde allí, suele alojarse en los pulmones y puede extenderse al riñón, la columna vertebral y el cerebro. Se calcula que una de cada cuatro personas tiene tuberculosis en todo el mundo, pero en la mayoría de los casos, la bacteria permanece latente sin riesgo de transmisión. Los aproximadamente 5 a 10% de los casos que se activan provocan tos crónica, fatiga, fiebre e incluso insuficiencia orgánica.
Estos casos activos son altamente infecciosos. Según la Organización Mundial de la Salud, una sola persona con una infección de tuberculosis activa y no tratada puede infectar a entre 5 y 15 personas al año. Más del 95% de los casos se dan en países de renta baja. Las personas con VIH o con el sistema inmunitario comprometido corren un riesgo especialmente alto de contraer una infección activa. Si no se trata, casi la mitad de las personas seropositivas, y casi todas las seropositivas, morirán de tuberculosis.
Los casos de tuberculosis farmacorresistente están aumentando
Las radiografías de tórax se utilizan con frecuencia para identificar posibles infecciones activas de tuberculosis. Si la exploración muestra anomalías en los pulmones, el paciente puede tener daños debidos a una infección de tuberculosis. Para confirmar la infección, los profesionales sanitarios toman una muestra de esputo -la flema que expulsa el paciente- y la analizan en busca de bacterias de la tuberculosis. A continuación, otras pruebas de diagnóstico revelan si la bacteria es resistente a los fármacos. Villa-Castillo ha visto grandes retrasos en la llegada de estas pruebas de diagnóstico debido a la pandemia y explica que el equipo de pruebas es fundamental “porque así se puede iniciar rápidamente el tipo de tratamiento específico para la resistencia de la bacteria”.
Aunque la tuberculosis es tratable, un número cada vez mayor de casos -un 3% de los nuevos y un 18% de los existentes- son farmacorresistentes. Mientras que una combinación de fármacos mata a la mayoría de las bacterias de la tuberculosis después de unos seis meses, los pacientes con tuberculosis resistente a los medicamentos requieren un tratamiento intensivo de hasta dos años. Los tratamientos más largos son más caros y a menudo tóxicos. Sólo sobreviven alrededor del 60% de las personas con multirresistencia y el 40% de las que presentan una amplia resistencia a los medicamentos.
Incluso antes de la pandemia de COVID-19, las tasas de tratamiento de la tuberculosis farmacorresistente eran bajas. En 2018, de los casi 500.000 nuevos casos, solo un tercio recibió un tratamiento eficaz. Un estudio sobre la tuberculosis en la India, Kenia y Ucrania realizado por la Alianza Stop TB estima que las tasas de finalización de los tratamientos de segunda línea -es decir, el segundo intento después de que un primer medicamento haya fracasado- para la tuberculosis farmacorresistente caerán hasta un 25% en esos países debido a las interrupciones relacionadas con el COVID. Un tratamiento incompleto o incorrecto puede hacer que la bacteria sea aún más difícil de eliminar, ya que las cepas más fuertes sobreviven e infectan a más personas.
El COVID-19 ha complicado las cosas. Debido a las interrupciones en los sistemas de salud de todo el mundo, la notificación de casos de tuberculosis disminuyó entre un 75 y un 80% en India, China y Pakistán durante el verano de 2020. Una encuesta de la Alianza Alto a la Tuberculosis realizada en los 20 países con mayor carga de tuberculosis del mundo descubrió que el personal, las salas de aislamiento y los especialistas están siendo redirigidos con frecuencia a la atención de COVID-19; muchos laboratorios de tuberculosis y equipos de investigación se han cerrado; y algunos suministros de diagnóstico de tuberculosis y envíos de medicamentos se han interrumpido.
“Es nada menos que absolutamente devastador”, dice Mitnick. “Cada vez hay más gente que enferma y menos personas que tienen acceso a la atención médica”.
Aunque algunos podrían esperar que las precauciones de COVID pudieran reducir la transmisión de la tuberculosis, Mitnick se muestra escéptico. “Cualquier beneficio se vería enormemente superado por la realidad de que la tuberculosis, a diferencia de la COVID, se transmite a través de un contacto sostenido y prolongado”. Pocas personas utilizan mascarillas o mantienen la distancia social en casa con sus contactos cercanos, por lo que estas protecciones tendrán poco impacto, afirma.
Una investigación de la London School of Hygiene and Tropical Medicine también predice un aumento tanto de los casos como de las muertes por tuberculosis, independientemente del distanciamiento social en los entornos de ingresos bajos y medios. En el peor de los casos, estiman que habrá 200.000 muertes adicionales por tuberculosis sólo en China, India y Sudáfrica. Y una investigación del Imperial College de Londres predice un aumento del 20% de las muertes en los países con alta carga en los próximos cinco años debido al retraso en el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis.
Aunque estas investigaciones rara vez tienen en cuenta la farmacorresistencia, es probable que el deterioro de los servicios sanitarios tenga el mayor impacto en los pacientes con tuberculosis farmacorresistente. Estos casos requieren una supervisión persistente por parte de los médicos y una medicación a largo plazo. Las interrupciones en la disponibilidad de los fármacos y el miedo a las visitas a las clínicas provocan una gestión errática de la tuberculosis, que es una receta para el fracaso del tratamiento y la amplificación de la farmacorresistencia.
Una flota de furgonetas lleva las pruebas de tuberculosis y el tratamiento a la gente
Las tasas globales de tuberculosis en Perú han experimentado un descenso constante en los últimos 10 años. Durante la pandemia de COVID-19, los casos de tuberculosis notificados han seguido disminuyendo, pero los médicos sospechan de un resurgimiento oculto de la tuberculosis, porque los pacientes han dejado de acudir a la clínica para ser diagnosticados y tratados.
La cantidad de tuberculosis notificada ha disminuido”, afirma Salmaan Keshavjee, director del Centro de Prestación de Servicios Sanitarios Mundiales de la Facultad de Medicina de Harvard, pero “presumiblemente la cantidad de tuberculosis que circula en las comunidades no ha disminuido”. Eso sugiere que hay más tuberculosis sin tratar”.
El enfoque de Perú de proporcionar a los pacientes atención móvil ha tenido éxito en la detección y el tratamiento de la tuberculosis en otros países, como Pakistán, Nigeria y Zimbabue. Las furgonetas están equipadas con máquinas de rayos X, ordenadores mejorados con inteligencia artificial para leer las exploraciones y pruebas de diagnóstico para el seguimiento. El software utiliza el aprendizaje profundo para detectar anormalidades en las radiografías de tórax y luego crea un mapa de calor de las áreas sospechosas en los pulmones y proporciona una puntuación, de 0 a 100, que sugiere la probabilidad de una infección.
“Si la puntuación es muy alta (…) esa persona tiene más riesgo de tuberculosis”, por lo que le realizan una prueba diagnóstica, dice Leonid Lecca, director ejecutivo de Partners in Health en Perú. “Si la puntuación es inferior a 60, consideramos que la radiografía es normal”.
“Hace mucho más fácil examinar a grandes poblaciones de personas”, dice Keshavjee. El uso de esta tecnología mejorada por la IA ayuda a clasificar a los pacientes, a reducir la demanda de los radiólogos y a hacer un uso más eficiente de los suministros para las pruebas de tuberculosis. En una comparación entre radiólogos y máquinas de IA, los investigadores sugieren que las lecturas mejoradas por la IA funcionan tan bien como las de los lectores humanos, captando el 90% de los casos.
Esta técnica “aumentará el alcance, el acceso y la eficiencia en la prestación de servicios críticos a todos los necesitados, especialmente ahora”, durante la pandemia, afirma Ditiu, de Stop TB, en un comunicado de prensa.
Pero las lecturas de inteligencia artificial tienen limitaciones. Estos sistemas no pueden proporcionar información sobre la resistencia a los fármacos, porque las radiografías revelan daños en los pulmones independientemente de la fuerza de la bacteria. El punto de corte para la sospecha de tuberculosis también puede variar, porque las características de las radiografías dependen de la edad del paciente, su estado inmunitario y su exposición previa a la tuberculosis. “El umbral para eso es diferente en las distintas poblaciones y eso puede afectar a la sensibilidad” de la máquina, dice Amyn Malik, epidemiólogo de enfermedades infecciosas del Instituto de Salud Global de Yale. Además, el escaneo está limitado por las precauciones de distanciamiento físico de COVID, por lo que el número de personas escaneadas al día por cada camión se ha reducido a la mitad desde que comenzó la pandemia.
Además de aumentar la flota de unidades móviles de TB, el gobierno también tiene previsto realizar pruebas de COVID a los pacientes desde las furgonetas, dice Lecca, lo que podría aumentar el impacto del proyecto TB Móvil. Lecca espera que el gobierno ponga en marcha un sistema de rastreo de contactos domésticos para prevenir la propagación de la tuberculosis. El modelo de TB Móvil podría facilitar el mapeo comunitario de los casos de TB y ayudar a distribuir la medicación que protege a las personas expuestas de desarrollar la enfermedad.
“Si aprovechamos esta oportunidad para aumentar drásticamente la aceptación de la terapia preventiva de la TB”, dice Mitnick, “eso podría mitigar muchos de los efectos a largo plazo de la pandemia”. Sin embargo, añade, “ninguna solución única va a resolver todos nuestros problemas”.
Este artículo apareció originalmente en Undark, una revista digital sin ánimo de lucro y con independencia editorial que explora la intersección entre ciencia y sociedad. Robin Blades es periodista científico independiente e investigador clínico en la Universidad de California, San Francisco.
Fuente: https://www.npr.org/