Qué cambios traen las nuevas guías de la OMS para el tratamiento de la tuberculosis MDR

Las nuevas guías de tratamiento de MDR-TB serán publicadas en el trascurso del año 2018 y reemplazarán a todas las guías previas y actuales de las OMS sobre tratamiento de MDR/RR-TB.

El Grupo de Desarrollo de Guías de la OMS se reunió el 16 al 20 de julio para evaluar los resultados de la aplicación del Sistema GRADE internacional (clasificación de recomendaciones, evaluación, desarrollo y evaluación para el análisis de evidencia científica y la elaboración de recomendaciones y guías políticas basadas en la evidencia).  Las nuevas guías de tratamiento de MDR-TB serán publicadas en el trascurso del año 2018 y reemplazarán a todas las guías previas y actuales de las OMS sobre tratamiento de MDR/RR-TB.

La publicación de la OMS anticipa a los responsables de la gestión de programas y otros socios de los estados miembros de la OMS las repercusiones que surgen a partir de la nueva evidencia evaluada sobre los regímenes de tratamiento. Se destacan los pasos inmediatos a seguir para asegurar que los pacientes con MDR/RR-TB reciban el tratamiento de acuerdo con la evidencia más actualizada disponible sobre seguridad y eficacia.

Si bien será imposible adoptar de inmediato estos cambios para alcanzar los nuevos estándares de cuidado individual de cada paciente con MDR-TB, la planificación estratégica deberá comenzar lo antes posible para facilitar una rápida transición a las nuevas guías de la OMS. Para ello, la OMS contará con un equipo de trabajo de múltiples socios para coordinar el apoyo a los programas nacionales de tuberculosis en la rápida transición a los cambios pretendidos.

Principales cambios en las medicinas:

Regímenes de tratamiento de MDR-TB de largo plazo

La tabla presenta el grupo de revisión de las medicinas recomendadas para tratamiento de largo plazo de la MDR-TB en adultos y niños. Las medicinas se reagrupan en tres categorías y se clasifican con base en la evidencia más reciente disponible sobre el balance entre eficacia y seguridad.

Las nuevas Guías de la OMS que se publicarán próximamente detallarán las opciones de elección para el tratamiento intensivo y la fase de consolidación, el criterio para la selección de pacientes, el número de medicinas, el tiempo total del tratamiento, entre otros. El régimen se diseña agregando medicinas secuencialmente de manera descendente en los tres grupos:

GRUPO A
Medicinas que deben priorizarse: incluir las tres medicinas (a menos que no puedan usarse).
Levofloxacina o moxifloxacina
Bedaquilina
Linezolid

GRUPO B
Medicinas a ser añadidas luego: añadir ambas medicinas (a menos que no puedan usarse).
Clofazimina
Cicloserine o terizidone

GRUPO C
Medicinas a ser añadidas para completar los regímenes en caso de no poder usar agentes de los grupos A y B: añadir para completar el régimen y cuando las medicinas del Grupo A y B no puedan usarse.
Etambutol
Delamanida
Pirazinamida
Imipenem o cilastatina
Meropenem
Amikacina (o estreptomycina)
Etionamide o protionamida
Ácido p-aminosalicílico

No se recomienda más el uso de kanamicina y capreomicina debido al aumento del riesgo de falla o recaída asociada con el uso en tratamientos de MDR-TB a largo plazo. El uso de amikacina no muestra asociación similar, aunque persisten las preocupaciones por la seguridad como con otros agentes por ser de aplicación inyectable. El ácido clavulánico debe ser utilizado solamente en asociación con carbapenemes.

Regímenes de tratamiento de MDR-TB de corto plazo

  • El ensayo STREAM estadio 1 demostró que, en pacientes elegibles, el éxito de tratamiento era similar en pacientes que recibían regímenes de tratamiento de MDR-TB de largo plazo y corto plazo conforme a la recomendación previa de la OMS
  • En estudios observacionales, los regímenes de corto plazo similares al ensayo STREAM estadio 1 demostraron en general una probabilidad comparable de éxito de tratamiento con los regímenes de largo plazo, y con menor riesgo de abandono del tratamiento. Sin embargo, los regímenes de corto plazo se asocian con alto riesgo de recaída y falla comparados con los regímenes de largo plazo, especialmente cuando existe resistencia a medicinas clave en los regímenes cortos o cuando los regímenes largos incluyen una o más de las medicinas del grupo A de la tabla de arriba.
  • Aún no se dispone de evidencia sobre el desempeño de regímenes de corto plazo modificados para tratamiento de MDR-TB desde las recomendaciones estandarizadas en 2016 (ej. bedaquilina o linezolida en reemplazo de los agentes inyectables o levofloxacina en reemplazo de moxifloxacina).

Elección del régimen de tratamiento para MDR-TB

Las opciones de tratamiento se están transformado en alternativas individualizadas en función de los resultados de la innovación en diagnósticos y el creciente entendimiento científico de la base molecular de la resistencia a drogas, la farmacocinética y la farmacodinamia de las drogas tuberculostáticas. Tres señales son claras respecto de la evaluación de la evidencia actual:

  • La factibilidad de la eficacia y de todos los tratamientos orales para la mayoría de los pacientes.
  • La necesidad de asegurar la exclusión de la resistencia (al menos a las fluoroquinolonas e inyectables) antes de que los pacientes inicien tratamiento, especialmente en regímenes cortos de tratamiento de MDR-TB.
  • La necesidad de un monitoreo más riguroso de la seguridad de los pacientes y la respuesta al tratamiento, y sostener un bajo umbral para el cambio de pacientes no respondedores o aquellos que presenten intolerancia a medicina alternativas y/o nuevos regímenes sobre los agentes reagrupados en la tabla previa.

Foto: Alfredo Cáliz para El País.

Fuente: Representación LAC Fondo Mundial