La pandemia de COVID-19 y la tuberculosis impacto e implicaciones
CAPITULO 3
Desde principios de 2020, la pandemia de COVID-19 ha causado enormes impactos sanitarios, sociales y económicos, que probablemente continuarán en 2021 y después. Incluso después de que se hayan mitigado o contenido algunos de estos impactos, habrá consecuencias a medio y largo plazo, incluso para la epidemia de tuberculosis (TB) y la respuesta. La pandemia amenaza con revertir los progresos realizados hacia los objetivos mundiales en materia de tuberculosis para finales de 2019 (capítulo 2). En este capítulo se analiza el impacto previsto de la pandemia de COVID-19 en el número anual global de muertes por tuberculosis y en el número anual global de personas que desarrollarán la enfermedad de la tuberculosis en 2020 y más adelante, basándose en la elaboración de modelos; y cómo puede verse afectada la proporción de hogares afectados por la tuberculosis que se enfrentan a costes catastróficos. También resume la evidencia sobre los impactos en el acceso y la prestación de servicios esenciales para la TB y la asignación de recursos humanos, financieros y de otro tipo en 2020, sobre la base de los datos recopilados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) de los programas nacionales de TB (PNT) como parte de la ronda de recopilación de datos globales sobre la TB en 2020 (capítulo 1). La última sección resume las acciones emprendidas por el Programa Mundial de TB de la OMS para apoyar a los PNT e identifica el potencial de sinergias para responder tanto a la TB como a la COVID-19. El capítulo es una versión ampliada de la Sección IV del informe de progreso sobre la TB del Secretario General de las Naciones Unidas para 2020 (1), que se preparó con el apoyo de la OMS según lo solicitado en la declaración política de la reunión de alto nivel de la ONU sobre la TB celebrada en septiembre de 2018 (2).
3.1 Número anual global de muertes por TB en 2020 y más allá
Dos análisis de modelos han llegado a conclusiones similares sobre el impacto potencial de la pandemia de COVID-19 en las muertes globales por TB (3, 4). Sugieren que el número anual podría aumentar a los niveles observados en 2015 o incluso 2012. El análisis de la OMS evaluó el número adicional de muertes por TB que podría ocurrir a nivel mundial en 2020 para diferentes combinaciones de una disminución en la detección de casos (en comparación con los niveles antes de la pandemia) y el número de meses en los que se produce esta disminución (Fig. 3.1). Si el número de personas con tuberculosis detectadas y tratadas disminuyera entre un 25% y un 50% en un periodo de 3 meses -un rango considerado plausible en base a los datos de varios países con alta carga de tuberculosis (Fig. 3.2, Fig. 3.3)- podría haber entre 200 000 y 400 000 muertes por exceso de tuberculosis en 2020, lo que elevaría el total a unos 1,6-1,8 millones. Un aumento de 200 000 llevaría al mundo a los niveles de 2015 y un aumento de 400 000 a los niveles de 2012.1
Impacto estimado de la pandemia de COVID-19 en el número global de muertes por tuberculosis en 2020, para diferentes combinaciones de descensos en la detección de casos y la duración de estos descensos.
FIG 3.1
1 También es posible que la tuberculosis empeore los resultados en personas con COVID-19.
Fig 3.2
Fig 3.3
Los datos de China se extrajeron de los informes mensuales de enfermedades de declaración obligatoria publicados por la Comisión Nacional de Salud. Las notificaciones de casos de tuberculosis descienden cada año en enero y febrero, asociados a las fiestas nacionales durante el Festival de Primavera chino.
El estudio de la Alianza Alto a la Tuberculosis -realizado en colaboración con Avenir Health, el Imperial College (Londres, Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte) y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID)- sugirió que un cierre de 3 meses combinado con un restablecimiento prolongado (10 meses) de los servicios podría causar 1,4 millones de muertes adicionales por tuberculosis entre 2020 y 2025.
3.2 Número global anual de personas que desarrollarán TB en 2020 y más allá
Es probable que la pandemia de COVID-19 tenga un impacto a medio plazo en el número de personas que desarrollan la TB cada año. Aunque las políticas de distanciamiento físico1 pueden ayudar a reducir la transmisión de la TB, este efecto podría verse contrarrestado por una mayor duración de la infecciosidad, una mayor exposición de los hogares a la infección de la TB, un empeoramiento de los resultados del tratamiento y mayores niveles de pobreza. En ausencia de estrategias efectivas de mitigación, como la protección social y el seguro de salud2 , es probable que las contracciones económicas severas y la pérdida de ingresos (particularmente entre las poblaciones más vulnerables) empeoren algunos de los factores que determinan las epidemias de TB, especialmente la prevalencia de la desnutrición. El estudio de la Alianza Alto a la Tuberculosis (4) sugirió que la pandemia de COVID-19 podría causar 6,3 millones de casos adicionales de TB en todo el mundo entre 2020 y 2025.
3.3 Acceso al tratamiento de la TB y al tratamiento preventivo de la TB
La presión adicional sobre los servicios de salud resultante de la pandemia de COVID-19, combinada con los impactos sobre el comportamiento de búsqueda de atención, podría ralentizar o revertir el progreso hacia los objetivos de tratamiento y prevención de la TB establecidos en la reunión de alto nivel de las Naciones Unidas sobre la TB (2), especialmente en los países con alta carga de TB. Ya hay evidencia de varios países con alta carga de TB de grandes reducciones en el número mensual de personas con TB que se detectan y notifican oficialmente en 2020, especialmente en la India, Indonesia, Filipinas, Sierra Leona y Sudáfrica (Fig. 3.2, Fig. 3.3).
En la India, el número semanal y mensual de notificaciones de casos de tuberculosis se redujo en más de un 50% entre finales de marzo y finales de abril, tras la imposición de un bloqueo nacional. Posteriormente, se ha producido una cierta recuperación, pero hasta finales de junio no se habían alcanzado los niveles anteriores a marzo. Los descensos se produjeron tanto en el sector público como en el privado. En Indonesia, las notificaciones mensuales cayeron bruscamente entre marzo y mayo, con algunos signos de una modesta recuperación en mayo. En comparación con los primeros seis meses de 2019, las notificaciones mensuales en los primeros seis meses de 2020 fueron aproximadamente un 25-30% más bajas en India, Indonesia y Filipinas.3
En Sudáfrica, las notificaciones mensuales se redujeron en más de un 50% entre marzo y junio. En otros países con alta carga de tuberculosis, las reducciones en 2020 han sido menores, aunque todavía considerables (generalmente en abril y mayo), y se ha producido cierta recuperación (especialmente en China, la República Unida de Tanzania y Vietnam). Es necesario realizar un seguimiento continuo y oportuno de las tendencias de las notificaciones semanales o mensuales en estos y otros países (al menos en los 30 países con alta carga de tuberculosis) para comprender y responder rápidamente a los impactos observados.
Entre las explicaciones plausibles de los impactos en las notificaciones mensuales de casos se encuentran las siguientes las personas con afecciones crónicas o síntomas leves se han visto disuadidas de buscar atención para mitigar la aglomeración en los centros de salud; la reducción del número de centros de salud que ofrecen servicios de diagnóstico y tratamiento de la TB; el personal de TB y las plataformas de diagnóstico molecular se han reasignado a la respuesta a la COVID-19; la adquisición y el transporte de medicamentos y consumibles de laboratorio se han visto interrumpidos; las restricciones de movimiento y la pérdida de salarios han dificultado el desplazamiento de las personas a los centros de salud; la preocupación por el estigma, dadas las similitudes de algunas características clínicas de la TB (por ejemplo, fiebre y tos) con las de la enfermedad. Por ejemplo, la fiebre y la tos) con las del COVID-19; y los retrasos en el registro y la notificación de los datos.
1 Denominado “distanciamiento social” en muchos países.
2 Estos temas se tratan con más detalle en el capítulo 8.
3 La Oficina Regional de la OMS para el Sudeste Asiático ha publicado un análisis más completo de los impactos en India, Indonesia y otros países
de la Región de Asia Sudoriental de la OMS (5)
La tabla 3.1 muestra los impactos en los enfoques de la prestación de servicios de TB y las estrategias de mitigación informadas por 184 países en la ronda de recopilación de datos de la OMS para 2020 sobre la TB mundial.4
Las acciones comunes para mitigar los impactos incluyen la reducción de la frecuencia de las visitas ambulatorias para el seguimiento del tratamiento o la recogida de medicamentos (127 países, incluidos 28 países con alta carga de tuberculosis), permitir que los pacientes con tuberculosis se lleven a casa un suministro de medicamentos antituberculosos para un mes o más (100 países, incluidos 25 países con alta carga de tuberculosis), permitir que los pacientes con tuberculosis designen a otro miembro del hogar para que recoja los medicamentos antituberculosos en su nombre (96 países, incluidos 20 países con alta carga de tuberculosis), y ampliar el uso del asesoramiento y el apoyo a distancia (108 países, incluidos 21 países con alta carga de tuberculosis).
Los impactos negativos incluyen la reasignación de recursos humanos, financieros y de otro tipo de la TB a la respuesta a la COVID-19. Muchos países informaron del uso de máquinas GeneXpert para las pruebas de COVID-19 en lugar de las pruebas de diagnóstico de la tuberculosis (43 países, incluidos 13 países con alta carga de tuberculosis), la reasignación de personal en los PNT a tareas relacionadas con COVID-19 (85 países, incluidos 20 países con alta carga de tuberculosis) y la reasignación de presupuestos (52 países, incluidos 14 países con alta carga de tuberculosis).
Un número menor, pero aún considerable, de países también informó de la reducción del número de centros de salud que prestan atención hospitalaria y ambulatoria a las personas con tuberculosis.
Aunque no se ha documentado como parte de la ronda de recopilación de datos sobre la TB mundial de la OMS en 2020, hay pruebas de que algunos países han suspendido la investigación de los contactos de las personas con TB y algunos países han informado de impactos en la prestación de tratamiento preventivo de la TB (5, 6).
4 Se aplicó de abril a julio de 2020.
TABLA 3.1
3.4 La financiación de la respuesta a la TB y la proporción de personas con TB que se enfrentan a costes catastróficos En junio de 2020, el Banco Mundial estimó que el producto interior bruto (PIB) mundial se contraerá un 5,2%
en 2020 (7). En muchos países, ya se han producido o se prevén contracciones económicas más graves.
Las repercusiones negativas sobre las oportunidades de empleo amenazan los medios de vida de muchos millones de personas, y los más expuestos a desarrollar la TB se encuentran entre los más vulnerables. La mitad de las personas afectadas por la TB ya se enfrentan a costes catastróficos como consecuencia de la enfermedad (capítulo 2 y capítulo 8). Si no se adoptan fuertes medidas de mitigación (incluida la protección social), una proporción aún mayor de personas con TB y sus hogares correrán el riesgo de afrontar costes catastróficos.
Las contracciones económicas ejercen una gran presión sobre los recursos financieros que los gobiernos nacionales pueden poner a disposición, incluso para la respuesta a la TB. Ya hay evidencia de varios países de que los recursos originalmente asignados a la TB (por ejemplo, personal y equipos de diagnóstico) se han desviado a la respuesta a COVID-19 (Tabla 3.1).
El Mecanismo de Respuesta COVID-19 del Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria (el Fondo Mundial) ha asignado 1.000 millones de dólares para ayudar a mitigar el impacto de la tuberculosis, el VIH y la malaria. Los países han comenzado a utilizar esta financiación; por ejemplo, para reforzar las redes de laboratorios y adquirir diagnósticos adicionales.
3.5 Orientación y apoyo de la OMS para la respuesta a la TB durante la pandemia de COVID-19
Desde que la OMS declaró la COVID-19 como Emergencia de Salud Pública de Interés Internacional (PHEIC, por sus siglas en inglés) en enero de 2020, el Programa Mundial de TB de la OMS ha monitoreado el impacto de la COVID-19 en la TB, y ha proporcionado orientación y apoyo a los Estados Miembros (Fig. 3.4) (8). Esto se ha hecho en estrecha colaboración con las oficinas regionales y de país de la OMS, la sociedad civil y los socios, incluida la Alianza Stop TB y el Fondo Mundial. La OMS también ha creado un compendio de investigaciones relacionadas con la TB y el COVID-19 (9). 1 La OMS ha proporcionado asesoramiento clave (10-13), incluyendo lo siguiente:
▶ Aprovechar los conocimientos y la experiencia de los NTP, especialmente en las pruebas rápidas y el rastreo de contactos para la respuesta a la COVID-19;
▶ maximizar la atención y el apoyo a distancia de las personas con TB ampliando el uso de las tecnologías digitales;
▶ minimizar el número de visitas a los servicios de salud que se requieren durante el tratamiento, incluso mediante el uso de los regímenes de tratamiento de la TB recomendados por la OMS, totalmente orales, y la atención basada en la comunidad;
Limitar la transmisión de la tuberculosis y del virus COVID-19 en los centros de salud y en los lugares de reunión, garantizando la prevención y el control básicos de las infecciones para el personal sanitario y los pacientes, el protocolo para la tos y la clasificación de los pacientes;
1 En el recuadro 9.1 del capítulo 9 se ofrecen más detalles.
Fig 3.4
▶Mantener y ampliar el tratamiento preventivo de la tuberculosis, incluso mediante sinergias con los esfuerzos de rastreo de contactos relacionados con COVID-19;
▶Proporcionar pruebas simultáneas de TB y COVID-19 para individuos cuando esté indicado, incluso aprovechando las redes y plataformas de laboratorios de TB; y
▶ Garantizar una planificación y una presupuestación proactivas para ambas afecciones (incluso para la fase de recuperación), la adquisición de suministros y la gestión de riesgos. En general, es crucial mantener y fortalecer los servicios de TB como un componente esencial del progreso general hacia la cobertura sanitaria universal y los sistemas de salud resistentes, y garantizar las sinergias en las respuestas tanto a la TB como a la COVID-19.
References
1 Report of the Secretary-General. Progress towards achieving global tuberculosis targets and implementation of
the UN political declaration on tuberculosis. Seventy-fifth session. Agenda Item 132. Global health and foreign
policy. United Nations; 2020 (https://undocs.org/en/A/75/236, accessed 24 September 2020).
2 United Nations General Assembly. Resolution 73/3: Political declaration of the high-level meeting of the
General Assembly on the fight against tuberculosis. United Nations; 2018 (https://www.un.org/en/ga/search/
view_doc.asp?symbol=A/RES/73/3, accessed 20 July 2020).
3 Glaziou P. Predicted impact of the COVID-19 pandemic on global tuberculosis deaths in 2020 [Preprint].
(https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.28.20079582v1, accessed 5 August 2020).
4 The potential impact of the COVID-19 response on tuberculosis in high-burden countries: a modelling analysis.
Geneva: Stop TB Partnership in collaboration with Imperial College, Avenir Health, Johns Hopkins University
and USAID; 2020 (http://stoptb.org/assets/documents/news/Modeling%20Report_1%20May%202020_FINAL.
pdf, accessed 5 August 2020).
5 Bhatia V, Mandal P, Satyanarayana S, Aditama T, Sharma M. Mitigating the impact of the COVID-19 pandemic
on progress towards ending tuberculosis in the WHO South-East Asia Region. WHO South-East Asia Journal of
Public Health; 9(2); September 2020.
6 Supporting TB preventive therapy for clients accessing DSD during COVID-19. CQUIN DSD and COVID-19
webinar series. HIV Learning Network; 2020 (https://cquin.icap.columbia.edu/wp-content/uploads/2020/05/
TPT-DSD-COVID-26May_Master-deck_English_low-rest.pdf, accessed 27 July 2020).
7 Global economic prospects, June 2020. Washington, DC: World Bank; 2020 (https://www.worldbank.org/en/
publication/global-economic-prospects, accessed 20 July 2020).
8 Tuberculosis and COVID-19. Geneva: World Health Organization; 2020.
(https://www.who.int/teams/globaltuberculosis-programme/covid-19, accessed 27 July 2020).
9 Compendium of TB/COVID-19 studies. Geneva: World Health Organization; 2020 (https://www.who.int/
teams/global-tuberculosis-programme/covid-19/compendium, accessed 5 August 2020).
10 World Health Organization (WHO) information note. tuberculosis and COVID-19. Geneva: World Health
Organization; 2020 (https://www.who.int/tb/COVID_19considerations_tuberculosis_services.pdf, accessed 27
July 2020).
11 Bacille Calmette-Guérin (BCG) vaccination and COVID-19. Geneva: World Health Organization; 2020
(https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/bacille-calmette-guérin-(bcg)-vaccination-andcovid-19, accessed 27 July 2020).
12 Maintaining essential health services: operational guidance for the COVID-19 context. Geneva: World
Health Organization; 2020 (https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-essential-healthservices-2020.1, accessed 27 July 2020).
13 Community-based health care, including outreach and campaigns, in the context of the COVID-19 pandemic:
interim guidance. Geneva: World Health Organization; 2020 (https://www.who.int/publications/i/item/
community-based-health-care-including-outreach-and-campaigns-in-the-context-of-the-covid-19-pandemic,
accessed 27 July 2020).
Fuente: OMS