Esquemas para Tratar a la tuberculosis resistente (RR/MDR, Pre-XDR y XDR)

OMS, ATS versus Perú

La OMS ha anunciado la publicación en este año 2022 de su guía actualizada para el tratamiento de la tuberculosis resistente pero ha ido adelantando que para el tratamiento de la TB resistente se cuenta con estos esquemas:

1. El Prolongado oral que se elabora a partir de los medicamentos en los Grupos A, B y C, eso coincide con las recomendaciones de ATS. No usa inyectable. Dura aproximadamente 18 meses y es para pacientes con TB pulmonar extensa o extrapulmonar severa y con exposición a fármacos prolongado, para aquellos que han fracasado a esquemas acortados, para Pre-XDR o XDR. La Bdq y el Dlm ahora se pueden usar en todos los niños sin límite de edad. ATS recomienda iniciar con 5 medicamentos, idealmente los 3 del grupo A y 2 del Grupo B mientras que la OMS recomienda iniciar con 4 medicamentos, los 3 del Grupo A y 1 del Grupo B. Si no es posible alcanzar 4 a 5 medicamentos recién se usan los medicamentos del Grupo C. Son esquemas individualizados que se van a elaborar de acuerdo al paciente, la resistencia y exposición a medicamentos.
2. El acortado Oral que ya tiene una conformación en base a bedaquilina y dura de 9 a 11 meses para pacientes RR/MDR con TB pulmonar no extensa o extrapulmonar no severa y sin exposición prolongada a medicamentos, no es para Pre-XDR ni XDR. Este esquema puede mejorarse con el reemplazo de los 4 meses de etionamida por 2 meses de linezolid, no contiene inyectable. Dependerá también del resultado de la prueba de sensibilidad y sobre todo en caso de resistencia a isoniacida del gen que ha mutado para identificar si se beneficia o no de etionamida o de altas dosis de isoniacida. Es un esquema que puede mejorarse pero que para eso requiere un consenso basado en evidencia científica.
3. Otros acortados orales para casos de RR/MDR, Pre-XDR y XDR con BPaL y BPaLM. Es recomendable que cualquier cambio en la normativa peruana se de luego de la publicaciones de las recomendaciones de la OMS para que realmente tengamos una Norma actualizada. Es muy importante que se liberen los resultados del uso de tioridazina en Perú porque es un medicamento realmente prometedor y que no tiene los eventos adversos estigmatizantes de la clofazimina y es muy probable que tenga mejores resultados clínicos que esta última.

Todo esto lo podemos comparar con el proyecto de actualización de la NT peruana que quieren publicar en el 2022 antes de la publicación de la guía actualizada de la OMS:

1. Siguen manteniendo el inyectable como parte del tratamiento con todo el daño que ellos producen y sin mayor eficacia clínica en un llamado “esquema con inyectable”. Este esquema debe desaparecer.
2. Proponen un esquema oral prolongado que adopta las recomendaciones de ATS y OMS pero que no puede considerarse un esquema único o estandarizado ya que las recomendaciones indican que se irán agregando medicamentos del grupo A y B hasta alcanzar un máximo de 4 o 5 medicamentos. Es decir el esquema prolongado oral no es una “receta de cocina” aplicable sin cambios para todos los pacientes, ya que depende de los antecedentes, reacciones adversas, comorbilidades, prueba de sensibilidad, antecedente de uso de medicamentos, etc. El invento peruano radica en darles a todos los 5 medicamentos (3 del grupo A y dos del grupo B, lo que podría ser correcto para muchos pacientes pero no para todos los pacientes) y siempre con un toque de “peruanidad” le agregan pirazinamida para “potenciar el esquema” un invento peruano sin evidencia que no es recogido ni por OMS ni por ATS Este esquema que para la NT es para MDR también es aplicable para Pre-XDR y XDR según OMS y ATS
3. El esquema oral acortado que proponen para la NT peruana con Bdq, Lzd, Lfx, Dlm, Cfx es bastante interesante, y ya nosotros hemos tenido la oportunidad de ser los primeros en usarlo en una paciente con TB MDR y publicamos nuestro caso al respecto:

Pecho-Silva S, Navarro-Solsol AC. Pulmonol. 2020.
pero utilizamos Mfx en lugar de Lfx por su mejor acción bactericida y esterilizante ya que el tratamiento es para un año. Agradecemos que tomen nuestras exitosas experiencias para el beneficio de los pacientes

En ese esquema se podría sugerir también pensar en tioridazina en lugar de clofazimina para evitar los efectos adversos estigmatizantes de este medicamento y cambiar la fluroquinolona por moxifloxacino y considerar que en algunos casos el uso de Bdq y Dlm se pueden prolongar más de 6 meses.

• El el proyecto de la NT peruana no se incluyen los nuevos esquemas de 6 a 9 meses como el BPaL y el BPaLM.

  Se puede concluir que:

  Hay un avance en las propuestas para la nueva NT peruana

  Se debería retirar todo esquema que use inyectable

  El Perú podría mejorar aún más los tratamientos si pensara en el uso de tioridazina a partir de la gran experiencia nacional que se tiene con este medicamento y así sustituir a la clofazimina, un medicamento con poca evidencia, baja efectividad clínica y reacciones adversas estigmatizantes.

• Sería conveniente esperar a la actualización de la OMS para tomar lo mejor de ella en beneficio real de los afectados.

  Ya pasó en el 2018 cuando en la actualización del capítulo de tratamiento de la NT peruana inventaron unos tratamientos llamados “núcleo endovenoso” y “núcleo oral” que carecían de algún sustento científico-técnico sin guiarse por las recomendaciones actualizadas de la OMS de ese mismo año.

  Esperamos llamar la atención de las autoridades a que basen la normativa de todo un país en la mejor evidencia posible y no en las muchas veces perjudiciales “recomendaciones de expertos” que suelen ser los mismos amigos de siempre.

Samuel Pecho
Neumólogo fanático de la MBE

Fuente: Facebook: Grupo Peruano de Salud Respiratoria – Neumología