COVID-19, la tuberculosis y la pobreza: prevenir una tormenta perfecta

La comunidad sanitaria mundial debe aprender de COVID-19 y tomar medidas ahora en relación con la tuberculosis y sus determinantes sociales, salvando potencialmente a millones de personas de una enfermedad prevenible y curable https://bit.ly/2LLgLgA

Introducción
Es probable que la pandemia de la enfermedad coronavirus 2019 (COVID-19) sea la crisis de salud mundial que defina a nuestra generación. Como destacó el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo en su reciente llamamiento a la acción, el impacto de esta pandemia se extenderá más allá de las consecuencias médicas inmediatas para tener repercusiones sociales y económicas de gran alcance y duraderas, que amenazan con afectar de manera desproporcionada a las personas más pobres de los países más pobres [1]. Se prevé que las pérdidas de ingresos superen los 220.000 millones de dólares en los países en desarrollo, donde muchas personas viven diariamente sin acceso a la protección social, y la seguridad alimentaria es precaria [1]. Resulta sorprendente que un reciente estudio de las Naciones Unidas sugiriera que las consecuencias sociales y económicas de la pandemia COVID-19 podrían aumentar el número de personas que viven en la pobreza hasta en 500 millones, y que la mayoría de estos nuevos pobres viven en África, Asia sudoriental y América Central y del Sur [2].

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COVID-19 y el diagnóstico de tuberculosis
Es probable que la pandemia de COVID-19 también tenga un impacto significativo en la prestación de atención biomédica a los hogares afectados por la tuberculosis. Es probable que se reduzca el acceso a las pruebas de diagnóstico, en parte debido a la limitación de los recursos humanos y materiales, pero también por el estigma social que supone el hecho de tener tos o estar enfermo. Este estigma siempre ha sido importante para la tuberculosis y se ha visto exacerbado por la pandemia de COVID-19, que puede llevar a las personas con tuberculosis a ocultar su enfermedad a los demás y a retrasar el acceso a la atención sanitaria hasta que la enfermedad y la infecciosidad estén avanzadas [12]. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ya estima que aproximadamente un tercio de las personas que viven con tuberculosis no son diagnosticadas, tratadas o informadas [4]. Cabe esperar que la pandemia de COVID-19 aumente el número de estas personas “desaparecidas”, que son una fuente importante de transmisión continua y tienen un alto riesgo de morbilidad y mortalidad relacionadas con la tuberculosis [13, 14].

COVID-19 y el tratamiento y la prevención de la tuberculosis
La prestación de un tratamiento adecuado a las personas a las que se les diagnostica tuberculosis también podría verse afectada, en particular en el caso de las personas con tuberculosis farmacorresistente, debido a las interrupciones en la producción y el transporte de medicamentos y suministros, la reducción del apoyo nutricional y de salud mental, el acceso limitado a los centros de atención de la salud y la reducción de la atención clínica para tratar las reacciones adversas a los medicamentos y las comorbilidades, como el VIH, la diabetes y el cáncer. Además, es probable que el tratamiento deficiente de estas comorbilidades también aumente significativamente el riesgo de progresión de la infección latente de tuberculosis a una enfermedad activa en la población general. Asimismo, es probable que el tratamiento preventivo de la tuberculosis para los miembros de los hogares se vea gravemente debilitado, ya que los sistemas de salud sometidos a presión centran sus limitados recursos en el diagnóstico y el tratamiento, y se reducen al mínimo las visitas a los centros de salud para casos que no sean de emergencia. Esto es particularmente alarmante porque es probable que la transmisión de la tuberculosis a los miembros de los hogares aumente con el COVID-19, mediado por el retraso en el diagnóstico de la tuberculosis y una mayor exposición a la tuberculosis en los hogares durante la cuarentena de los mismos [15, 16]. Lamentablemente, el aislamiento y la cuarentena de las personas enfermas dentro de los hogares es inviable para gran parte de la población mundial que vive en viviendas atestadas en las zonas urbanas densamente pobladas donde se produce la mayor parte de la tuberculosis del mundo. Es probable que este aumento de la transmisión de la tuberculosis se vea agravado por los problemas económicos asociados a COVID-19, como la desnutrición y el aumento de la susceptibilidad a la tuberculosis [15, 16].

Evitar que el COVID-19 empeore la tuberculosis
En conjunto, es probable que las consecuencias sociales, económicas y biomédicas de la pandemia de COVID-19 se combinen para crear una tormenta perfecta con respecto a la tuberculosis. ¿Qué se puede hacer para hacer frente a esta crisis en evolución? Muchos de nosotros desearíamos haber hecho más, antes, para hacer frente a la actual pandemia de COVID-19; ¿qué enseñanzas se pueden extraer para evitar que COVID-19 provoque una emergencia secundaria de tuberculosis? La OMS ya ha publicado una nota informativa en la que insta a la continuidad de los servicios esenciales para las personas con tuberculosis durante la pandemia [17]. Sin embargo, para que no se deshagan rápidamente muchos de los progresos realizados en la atención y la prevención de la tuberculosis, es preciso adoptar urgentemente nuevas medidas para mitigar algunos de los efectos más amplios que se han examinado anteriormente.

Intervenciones de protección social
Son el desarrollo socioeconómico y la pobreza los que impulsan las tasas de tuberculosis a nivel mundial, por lo que la lucha contra la tuberculosis en el contexto de COVID-19 exige que abordemos los determinantes sociales así como la atención biomédica [5, 6]. Si bien las personas no pueden trabajar, los gobiernos nacionales y locales deben poder acceder a los fondos para proporcionar protección social a las poblaciones vulnerables con alto riesgo de empobrecimiento, y por lo tanto a COVID-19 y a la tuberculosis, para reducir su riesgo [8, 18]. También debe preverse una protección social específica para la tuberculosis, que podría consistir en transferencias de efectivo o paquetes de alimentos para los hogares afectados por la tuberculosis [5, 6]. Es importante que todo apoyo económico incluya la participación de las organizaciones de la sociedad civil de pacientes, ya que éstas pueden desempeñar un papel fundamental en la prestación de apoyo psicosocial a los hogares afectados por la tuberculosis, reduciendo el estigma y la discriminación [19, 20]. Esto puede aprovechar la tecnología digital para mejorar la equidad y la eficiencia, y superar los problemas de control de la infección asociados tanto a la tuberculosis como a COVID-19 [21]. La protección social específica para la tuberculosis debe mejorar el acceso equitativo a la atención y la prevención de la tuberculosis, reducir los factores de riesgo de la tuberculosis relacionados con la pobreza y, por consiguiente, mejorar los resultados [22-24].

Intervenciones biomédicas
Las organizaciones no gubernamentales pueden asociarse con los gobiernos y los programas nacionales de tuberculosis para mitigar los efectos de la pandemia de COVID-19 en la prestación de atención biomédica a los hogares afectados por la tuberculosis. Esto podría incluir el intercambio de capacidad de diagnóstico y laboratorio y el fortalecimiento de las funciones de los cuidadores y los trabajadores sanitarios de la comunidad para apoyar la prestación de la atención. Para optimizar aún más la utilización de los recursos, los programas nacionales contra la tuberculosis podrían utilizar instrumentos de estratificación de riesgos sencillos y derivados localmente para centrar las intervenciones, como la detección activa de casos y el tratamiento preventivo, en los miembros de los hogares de mayor riesgo, a fin de aumentar su impacto y su eficacia en función de los costos [15, 16].

La atención sanitaria integrada de la tuberculosis y el COVID-19
Es importante señalar que al reflexionar sobre los hallazgos de Tadolini y otros [25] en su primera descripción de los pacientes con tuberculosis y COVID-19 en este número de la Revista Respiratoria Europea, se destacan las oportunidades de cómo se podría integrar la asistencia sanitaria para ambas enfermedades [26]. En primer lugar, es probable que las personas que viven con tuberculosis y los supervivientes de la tuberculosis corran un alto riesgo de contraer COVID-19 y los resultados adversos asociados debido a los daños pulmonares crónicos [13], lo que pone de relieve la importancia de las pruebas de COVID-19 para esta población. En segundo lugar, los supervivientes de COVID-19 grave con daños pulmonares podrían correr un alto riesgo de tuberculosis, y la propia infección por SARS-CoV-2 podría aumentar el riesgo de progresión de la infección latente de tuberculosis a la enfermedad activa. Se necesitan estudios longitudinales para explorar estas posibilidades con mayor detalle, pero el diagnóstico de COVID-19 podría representar una oportunidad para realizar pruebas simultáneas de infección de tuberculosis latente y proporcionar un tratamiento preventivo [27]. En tercer lugar, los síntomas agudos de COVID-19 pueden hacer que se diagnostique la tuberculosis subclínica crónica, probablemente debido a la superposición de síntomas, pero también potencialmente porque COVID-19 puede hacer que las personas accedan a la atención sanitaria antes de que se desarrollen los síntomas de la tuberculosis o antes de que se agraven lo suficiente como para provocar la búsqueda de atención sanitaria [12, 28]. Por lo tanto, en las zonas de alta carga, la atención sanitaria de las personas con síntomas respiratorios podría incluir pruebas integradas para ambas enfermedades, lo que podría aumentar el número de personas sometidas a pruebas de tuberculosis. Por último, dadas las similitudes entre ambas enfermedades, también existe una clara oportunidad de aprovechar los amplios conocimientos, la experiencia y la infraestructura de los trabajadores sanitarios e investigadores de la tuberculosis en materia de control de infecciones e investigación de contactos para el control de COVID-19, y viceversa.

Defensa y movilización de la comunidad
Es fundamental que, junto con todo lo anterior, las comunidades científica y de salud mundial en general, incluidos los representantes de la sociedad civil, defiendan los derechos de los hogares afectados por la tuberculosis en el contexto de la pandemia de COVID-19. La respuesta colectiva de esas comunidades a COVID-19, una pandemia que actualmente afecta principalmente a los países más ricos, ha sido extraordinaria y debe considerarse una inspiración para el esfuerzo crónicamente insuficiente y relativamente descuidado de controlar la tuberculosis, la pandemia más antigua del mundo que causa una enorme carga de morbilidad y mortalidad en los países más pobres [29]. De hecho, las estimaciones de la OMS sugieren que es probable que la tuberculosis ya haya causado más del doble de muertes que COVID-19 en 2020, y sin embargo sólo ha recibido una pequeña fracción de la atención y la financiación de investigación equivalentes [4].

El uso de la analogía de la “tormenta perfecta” para conceptualizar las emergencias de salud pública ha sido criticado por subrayar el poder del azar sobre la eficacia de la vigilancia de la salud pública y los esfuerzos de prevención [30]. En cambio, la comunidad sanitaria mundial debe ser proactiva y anticiparse al sinergismo potencialmente destructivo entre COVID-19, la tuberculosis y la pobreza, que es a la vez predecible y prevenible. Si tenemos la previsión y la visión para actuar ahora mediante la inversión, la investigación y un firme liderazgo en favor de la tuberculosis, evitaremos encontrarnos en el ojo de esta tormenta y salvar potencialmente a millones de personas de una enfermedad prevenible y curable.

Footnotes

  • Support statement: M.J. Saunders and C.A. Evans acknowledge funding from: The Wellcome Trust (awards 057434/Z/99/Z, 070005/Z/02/Z, 078340/Z/05/Z, 105788/Z/14/Z and 201251/Z/16/Z); DFID-CSCF; the Joint Global Health Trials consortium (MRC, DFID, and Wellcome Trust award MR/K007467/1); the Bill and Melinda Gates Foundation (award OPP1118545); the Sir Halley Stewart Trust; the World Health Organization; the STOP TB partnership’s TB REACH initiative funded by the Government of Canada and the Bill & Melinda Gates Foundation (W5_PER_CDT1_PRISMA); and the charity IFHAD: Innovation For Health And Development. None of these organisations had any role in or placed any restrictions on the preparation or publication of this manuscript. This manuscript represents the opinion of the authors and not of any of these funding organisations.
  • Conflict of interest: M.J. Saunders has nothing to disclose.
  • Conflict of interest: C.A. Evans has nothing to disclose.
    Received April 23, 2020.
    Accepted May 13, 2020.
    Copyright ©ERS 2020
    http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

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References

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Fuente: European Respiratory Journal

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