Avances prometedores en la lucha contra la tuberculosis | Universidad de Harvard

Un paciente de endTB reunido con uno de los trabajadores del estudio después de recibir el tratamiento en un centro de salud en Lima, Perú. | Fotografía por cortesía de endTB.

Una nueva generación de fármacos muestra una eficacia temprana contra el tipo resistente a los medicamentos.

Los nuevos regímenes de tratamiento para la tuberculosis multirresistente (MDR-TB)

Han mostrado una eficacia temprana en el 85% de los pacientes de una cohorte que incluía a muchas personas con comorbilidades graves que los habrían excluido de los ensayos clínicos, según los resultados de un nuevo estudio internacional.

Los resultados, basados en datos observacionales de una cohorte diversa de pacientes en 17 países, subrayan la necesidad de ampliar el acceso a los medicamentos contra la tuberculosis recientemente desarrollados, bedaquilina y delamanid. Por el contrario, el tratamiento estándar histórico, que sigue utilizándose en gran parte del mundo, tiene una eficacia global del 60% aproximadamente.

El estudio se publicó el 24 de julio en la revista American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.

“Se trata de una prueba importante de que estos nuevos regímenes funcionarán bien para la población real que padece esta enfermedad”, afirmó la autora principal del estudio, Molly Franke, profesora asociada de salud global y medicina social en el Instituto Blavatnik de la Facultad de Medicina de Harvard.

Colaboración mundial

La investigación se llevó a cabo en el marco de endTB, una asociación internacional con líderes de HMS, Partners In Health, Médicos Sin Fronteras, Interactive Research & Development, el Instituto de Medicina Tropical de Amberes y Epicentre.

“Nuestros hallazgos subrayan la necesidad de ampliar urgentemente el acceso a estos medicamentos”, dijo Carole Mitnick, profesora asociada de salud global y medicina social en el Instituto Blavatnik de HMS y coautora del estudio. Los investigadores señalan que, si bien los anuncios recientes de una reducción del precio de la bedaquilina y una reducción prevista de la delamanida son bienvenidos, hay que hacer más para mejorar las directrices de tratamiento en todo el mundo y para ampliar el tratamiento con estos nuevos regímenes.

La necesidad de mejores tratamientos para la tuberculosis multirresistente es acuciante. La OMS estima que hay cerca de 500.000 nuevos casos de TB-MDR al año y que casi 200.000 personas mueren de la enfermedad cada año . En 2018, solo uno de cada tres pacientes recibió un tratamiento eficaz, y solo la mitad de ellos se curó.

Nuevas esperanzas

A principios de la década de 2010, las agencias reguladoras aprobaron los primeros nuevos medicamentos contra la tuberculosis en 50 años, la bedaquilina y la delamanida, ofreciendo la esperanza de un tratamiento más eficaz y menos tóxico contra la tuberculosis multirresistente. Con el estándar histórico de atención y algunos regímenes más nuevos, ciertos subgrupos de pacientes, incluyendo aquellos con VIH o hepatitis C o diabetes, experimentan peores resultados de tratamiento que los pacientes sin estas condiciones. Además, estas condiciones impiden que los pacientes participen en los ensayos clínicos de estos fármacos.

Es importante examinar si estos subgrupos experimentan algún beneficio de los nuevos regímenes que podría observarse en los participantes más sanos del estudio, dijeron los investigadores. Señalaron que sólo un estudio de cohortes de gran tamaño tiene la potencia estadística necesaria para explorar estas diferencias.

El estudio endTB demostró que, en el caso de los nuevos regímenes, la respuesta temprana al tratamiento fue similar en los pacientes sin comorbilidades graves u otros factores de complicación y en los que padecían diabetes, hepatitis C y resistencia grave a los fármacos.

Los pacientes con enfermedad tuberculosa grave al iniciar el tratamiento tuvieron peores resultados que los pacientes con enfermedad menos grave. El 68% de las personas con enfermedad grave tuvieron respuestas tempranas favorables al nuevo régimen, en comparación con el 89% sin enfermedad grave. Entre los pacientes con coinfección por el VIH, los resultados tempranos con los nuevos regímenes fueron favorables en un 73%, en comparación con el 84% de los que no tenían el VIH.

Los resultados se basan en un análisis de los resultados del tratamiento temprano de más de 1.000 pacientes con TB-MDR que se inscribieron en el estudio entre abril de 2015 y marzo de 2018. El estudio examina los resultados después de seis meses en un tratamiento que dura 15 meses o más. La eficacia a largo plazo se medirá al final del tratamiento y durante el seguimiento.

Para este estudio, los investigadores contaron cuántos de esos pacientes, dentro de los primeros seis meses de tratamiento con regímenes que contenían bedaquilina, delamanida o ambos, experimentaron la conversión de cultivos, un estado en el que las bacterias que causan la tuberculosis ya no se pueden encontrar en una muestra. Estudios anteriores han demostrado que esto es un fuerte predictor de resultados exitosos del tratamiento.

Según los investigadores, será importante confirmarlo con los resultados del final del tratamiento y habrá que seguir trabajando para garantizar el éxito del tratamiento en estas poblaciones.

“Los primeros resultados de estos estudios ofrecen pruebas convincentes de que estos nuevos regímenes ofrecen una alternativa muy prometedora a los regímenes históricos que logran aproximadamente un 60 por ciento de éxito al final del tratamiento, y a otros nuevos tratamientos que están saliendo a la luz”, dijo Mitnick, que es investigador principal de Partners In Health y coinvestigador principal de los ensayos clínicos realizados por endTB.

“Estamos ansiosos por seguir a estos pacientes a medida que avanzan en el tratamiento para verificar la eficacia de estos nuevos regímenes”, añadió.

Retos complejos

Según los investigadores, la investigación observacional contribuye de forma tan importante a la mejora de los resultados del tratamiento de enfermedades complejas en poblaciones complicadas que es fundamental continuar con los esfuerzos de investigación más allá de la fase de ensayos clínicos en enfermedades como la tuberculosis.

Aunque la tuberculosis casi ha desaparecido en las poblaciones más ricas, sigue siendo una amenaza crítica en las comunidades con menos recursos. Una gran parte del reto del tratamiento de la tuberculosis multirresistente es encontrar regímenes que funcionen en entornos de bajos recursos con poblaciones complejas que a menudo incluyen una gran diversidad y muchas personas que pueden estar desnutridas o enfermas de otras enfermedades.

La asociación también está estudiando la seguridad de los nuevos regímenes. Los resultados preliminares sugieren que los efectos secundarios del nuevo régimen pueden ser mucho menos graves que los observados con el tratamiento histórico, que se sabe que causa sordera y psicosis.

“La tuberculosis está bien controlada cuando el control es fácil”, dijo Mitnick. “Tenemos que encontrar mejores formas de tratarla donde es difícil”.

El alcance mundial de endTB ha proporcionado a los médicos una experiencia práctica inestimable con la bedaquilina y la delamanida, y ha contribuido a cambiar las directrices de los países, consiguiendo que los nuevos fármacos se registren para su uso en más de la mitad de los 17 países con endTB, según los investigadores. El estudio observacional de endTB ha contribuido a cambiar las directrices mundiales, incluyendo nuevas recomendaciones para el uso concomitante de bedaquilina y delamanid y el uso prolongado de cada medicamento.

Avanzando

La asociación endTB está utilizando el mismo modelo de promoción de la innovación para preparar lo que los investigadores esperan que sea el próximo cambio en el horizonte de la atención a la TB-MDR: regímenes totalmente orales y acortados, que se están estudiando en la fase actual del ensayo clínico de endTB. Mientras el programa de aplicación sigue desplegándose y llega a nuevos pacientes, el ensayo de endTB ha inscrito a 465 pacientes con TB-MDR en nuevos regímenes totalmente orales que podrían transformar la atención a la TB-MDR.

Los regímenes totalmente orales utilizados en el estudio observacional de endTB y los regímenes totalmente orales y acortados estudiados en los ensayos serían especialmente útiles durante crisis sanitarias internacionales como la pandemia de coronavirus, señalaron los investigadores. Estos regímenes totalmente orales son mucho más fáciles de administrar en tiempos de rutina y especialmente en tiempos de crisis extrema que sobrecargan los sistemas de salud.

“Si los ensayos en curso demuestran la reducción de la toxicidad de los regímenes totalmente orales y acortados, se trata de otra gran ventaja para su administración en tiempos buenos y malos”, dijo Mitnick.

El proyecto también ha transformado el panorama de los ensayos de tuberculosis al realizarse en seis países (Georgia, Kazajstán, Lesoto, Pakistán, Perú y Sudáfrica) de cuatro continentes. Es la primera vez que se realiza un ensayo clínico en algunos de estos lugares, dijeron los investigadores.

“En la salud mundial vemos muchos círculos viciosos, en los que la pobreza y la falta de acceso a la atención se combinan para empeorar las enfermedades”, dijo Franke. “En cambio, aunar la prestación de cuidados, la formación y la investigación de la forma en que lo estamos haciendo en el proyecto endTB puede ser una especie de círculo virtuoso, en el que cada vuelta de tuerca aporta una mejor atención, una mejora de la salud y un mayor bienestar”.

Fuente: Universidad de Harvard